上海：关于建立和完善本市老年健康服务体系的实施意见(沪卫老龄〔2020〕005号)

各区人民政府，市政府有关委、办、局:

为深入贯彻落实《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号），不断完善老年健康服务功能布局，稳步提升老年健康服务能力，实现健康老龄化，结合推进健康上海行动，经市政府同意，现提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

深入贯彻落实全国卫生与健康大会精神和“健康上海2030”规划纲要的要求，以人民健康为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，大力发展老年健康事业，着力构建覆盖生命全过程、便捷可及、综合连续、更高品质的老年健康服务体系，坚持积极老龄、健康老龄的发展理念，为建设健康上海、打造具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市作出贡献。

（二）基本原则

健康引领，全程服务。以大卫生、大健康理念引领老年健康服务体系建设，以基层为重点，以保障老年人基本健康服务为底线，加强健康促进与教育，推广健康自我管理，强化健康干预，完善分级诊疗制度，为老年人提供优质高效、公平可及的全程健康服务。

政策支持，激发活力。履行政府在制定规划和政策、引导投入、兜底保障、监管服务等方面的职责，统筹政府各部门、社会各方面资源，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励引导全社会广泛参与，实现共建共享，满足多层次、多样化的老年健康服务需求。

科技创新，中西并重。发挥现代科技和信息化的引领支撑作用，推进“互联网+”、人工智能等在老年健康服务中的应用。充分发挥中医药特色与优势，推广应用中医药技术方法，为老年人提供中西医结合的健康管理和医疗服务。

资源共享，提升品质。着眼于为老年人创造高品质健康生活，全面提升老年健康服务水平，为在机构、社区和居家养老的老年人提供更为优质的健康服务。加强部门间资源共享，推进长三角康养服务联动，积极应对人口老龄化。

（三）主要目标

到2022年，老年健康服务体系进一步完善，老年健康服务信息管理平台基本建成，老年健康服务信息共享和部门协同联动机制基本建立，全方位老年健康服务供给有效增加，服务资源配置更趋合理，老年健康服务质量有效提升。

二、主要任务

（一）加强健康促进与教育，提升老年人健康素养

1.完善老年健康促进与教育工作机制。加强老年健康促进与教育工作网络建设，形成“市-区-街道-村居-家庭”的五级健康促进与教育网络。老年大学和老年教育机构要将健康教育纳入课程体系；医疗机构在诊疗过程中应主动为老年人提供健康指导。建立健全疾病和健康危险因素监测制度，定期分析和研究老年人健康素养和生活方式现状与趋势。（市卫生健康委、市教委按职责分工负责）

2.加强老年人健康自我管理。积极推进健康自我管理小组建设，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，引导老年人主动参与健康自我管理小组活动，实现共建共享。针对社区老年人不同疾病的分布，建立相应的健康自我管理小组，由专业医生指导开展个性化老年健康教育，组织健康自我管理小组成员利用同伴教育、健康课程等方式开展健康教育。到2022年，全市参与健康自我管理小组的老年人数达60万以上。（市卫生健康委负责）

3.开展老年人健康知识普及行动。利用多种形式向老年人及其照护者开展健康教育，普及健康知识，提高老年人健康素养。开展老年健康宣传周等活动，营造关心支持老年健康的社会氛围。推进健康促进社区建设，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、戒烟限酒、心理健康、道路交通安全等专项行动。大力开展健康家庭建设，提升子女在老年保健、居家护理等方面的意识和技能。加强中医药养生养老科普宣传，推广中医传统运动项目。积极倡导科学健身，推广“体医结合”，将运动处方与运动干预纳入老年人慢性病防控与康复范畴，加强健身步道、益智健身苑点建设，引导老年人积极参与体育健身活动。（市卫生健康委、市教委、市体育局、市绿化市容局、市中医药管理局按职责分工负责）

（二）加强预防保健，提高老年人生命质量

4.健全疾病预防控制工作机制。建立健全老年人疾病病因预防、“三早”预防和临床预防的三级预防体系。制定老年人健康干预及评价标准。进一步完善覆盖市和区疾病预防控制中心、市健康促进中心、市和区两级综合和专科医疗机构、社区卫生服务中心的慢性疾病综合防治服务体系。（市卫生健康委负责）

5.实施老年健康管理。将社区卫生服务中心打造成为老年人获得基本公共卫生服务的重要平台，为老年人提供生活方式和健康状况评估（含中医体质辨识）、健康体检和健康指导等服务，建立连续、综合、动态的老年健康管理档案。将老年人健康管理服务作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，将老年人满意度作为重要指标，各区卫生健康委应当每年组织开展1次绩效评价。健全智慧健康驿站基本服务网络，拓宽老年人自我健康检测与获得健康指导渠道。到2021年，每个街镇至少有1家标准化智慧健康驿站；到2022年，老年人健康管理率达72%以上。（市卫生健康委、市体育局、市中医药管理局、各区人民政府按职责分工负责）

6.加强老年人传染病防控。依法依规做好传染病防控工作，大力宣传防控知识信息，提高老年人、养老服务人员的防控意识和科学防护能力；指导和支持养老服务机构落实主体责任，加强机构传染病防控管理，严格落实人员进出管理、个人防护、健康监测、消毒隔离、发热零报告等防控措施；加强基层社区网格化管理，发挥志愿者作用，做好社区居家老年人传染病防控；加强发热门诊管理，切实落实早发现、早报告、早隔离、早治疗等“四早”要求。规范做好老年人结核病、艾滋病等重点传染病的防治。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

7.加强老年人慢性病防控。开展老年人糖尿病、高血压等慢性疾病的风险评估、早期发现、随访管理、并发症筛查、针对性干预等服务。实施老年人糖尿病和脑卒中社区筛查。加强老年人癌症早诊早治，实施大肠癌社区筛查，推广老年女性乳腺癌、宫颈癌等早期筛查。实施老年人视觉和口腔健康管理服务，探索老年人骨骼健康管理服务。积极开展老年人认知障碍的早期筛查与健康指导。实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率。强化中医药在老年人疾病预防中的作用，推广使用中医药治未病技术方法。到2022年，老年人高血压、糖尿病规范管理率均达85%以上。（市卫生健康委、市中医药管理局、市妇联、市妇儿工委办公室按职责分工负责）

8.开展老年人群营养健康行动。试点开展老年人群的营养状况监测、筛查与评价工作，基本掌握本市老年人群营养健康状况，为老年人群提供膳食指导和咨询。推动营养相关慢性病的营养防治。研究老年人群的营养膳食供餐规范，完善为老助餐食堂营养健康相关标准。到2022年，营养相关规范标准更加健全，老年人群营养健康状况得到显著改善。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

9.促进老年人心理健康。依托公立精神卫生机构，利用社区心理健康服务网络，持续推动老年人心理健康与关怀服务，为老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。完善老年人心理健康与精神障碍的早期预防及干预机制，提高精神障碍类疾病的诊治能力。在基层医疗机构开展老年心理健康体检和筛查评估，提高基层医疗机构心理健康与精神障碍的甄别能力，畅通社区与专科医疗机构之间的双向转诊通道。（市卫生健康委负责）

（三）加强疾病诊治，提升医疗服务能力

10.完善老年医疗服务模式。推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，重视老年人综合评估和老年综合征诊治。建立以上海市老年医学中心为引领，综合医院老年医学科为骨干，基层医疗卫生机构为基础，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。（市卫生健康委负责）

11.优化老年医疗资源配置。推进上海市老年医学中心建设，针对老年医学重点问题开展基础和临床研究，加强国内外合作交流。优化三级医院科室设置，增强老年疾病诊疗能力。推进二级以上综合医院、中医医院、中西医结合医院设立老年医学科，支持建设老年医学科上海市临床重点专科；加强二级以上中医医院治未病科室建设。鼓励执业医师、护士多机构执业到养老机构设置的医疗机构执业。到2022年，二级及以上综合医院、中医医院、中西医结合医院设立老年医学科的比例达80%以上。（市卫生健康委、市发展改革委、市财政局、市中医药管理局按职责分工负责）

12.加强社区和居家诊疗服务。开展新一轮社区卫生服务中心、服务站、村卫生室的标准化建设，进一步完善机构设置、床位设置、人员配备、运行管理和服务功能。做实做细家庭医生签约服务工作，重点提高对失能和残疾老年人、老年慢性病患者、计生特殊家庭老年人的签约服务覆盖率，到2022年，本市老年照护统一需求评估等级2-6级的失能老年人家庭医生“1+1+1”签约率达90%以上。推动社会办家庭医生服务发展，满足老年人个性化的家庭医生服务需求。鼓励医疗卫生机构为符合条件的居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。加强老年人合理用药指导，完善老年慢性疾病长期处方制度，强化老年人用药保障。开展社区和居家中医药诊疗服务，推广适用于老年人常见病、多发病的中医药技术方法。（市卫生健康委、市中医药管理局按职责分工负责）

13.改善老年人就医体验。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，全面落实老年人医疗服务优待政策，为老年人提供挂号、就诊、化验、检查、取药等“五优先”服务，推动医疗卫生机构适老化改造，构建老年友善文化、管理、服务与环境。到2022年，本市医疗卫生机构全面完成老年友善医疗卫生机构创建。（市卫生健康委负责）

（四）加强康复和护理服务，改善预后功能恢复

14.完善老年康复和护理服务网络。进一步完善以三级医院康复科为龙头，二级医院或康复医院为枢纽，社区康复为基础的三级联动康复医疗服务体系。建立和完善符合老年人疾病发展规律的早期、系统、专业、连续的康复医疗服务模式。进一步完善康复医疗服务的分级诊疗以及双向转诊机制。大力发展老年护理服务，建立和完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础，覆盖老年患者疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终末期的老年护理服务网络。（市卫生健康委负责）

15.加强老年康复和护理机构建设。加强市级医学中心、区域性医疗中心康复医学科建设，加强康复专科医院建设，鼓励二级以上综合医院、中医医院、中西医结合医院设立康复医学科，鼓励符合条件的企业医院、二级医院转型为康复专科医院或护理院，为不同疾病期老年患者提供康复和护理服务；发挥三级医院学科技术优势，为老年康复和护理工作提供技术支持和人才培养。鼓励各区在区级公立二级综合医院设置一定规模的老年医疗护理床位。推动中医医院与老年护理院、康复机构等开展合作，充分利用和发挥中医康复治疗技术优势，提高中医特色的康复医疗服务能力。（市卫生健康委、各区人民政府按职责分工负责）

16.加强社区居家康复和护理服务。加强社区卫生服务中心、日间康复中心、康复专科诊所、康复专科门诊部等医疗机构康复医疗能力的建设，为疾病恢复期老年患者提供以门诊、上门服务和居家为主的社区康复训练与指导服务。推进社区卫生服务中心康复、护理床位建设。以家庭病床服务为载体，向社区、居家和养老机构内符合标准的老年人提供上门医疗护理服务，形成社区卫生服务中心护理床位和家庭病床的有效转介。研究完善上门医疗护理和家庭病床服务的内容、标准、规范及收费和支付政策，建立健全保障机制，适当提高上门服务人员的待遇水平。推动中医药与养老融合发展,研究推广糖尿病、骨关节炎等主要针对老年人的中医药服务包,促进中医药资源进入养老机构、社区和居民家庭。建立健全老年认知障碍照护服务体系。（市卫生健康委、市医保局、市财政局、市民政局、市中医药管理局按职责分工负责）

（五）加强长期照护服务，满足失能照护需求

17.加快推进长期护理保险试点。完善长期护理保险制度，为长期失能的参保老年人享有生活照料及与其密切相关的医疗护理服务提供有效保障。不断完善长护险服务内容、支付标准和筹资机制，探索商业保险公司参与长护险经办服务，鼓励发展商业性长期护理保险产品。（市医保局、市卫生健康委、市民政局、市人力资源社会保障局、上海银保监局按职责分工负责）

18.加强老年照护统一需求评估管理。完善老年照护统一需求评估标准。加强老年照护统一需求评估员队伍建设，完善评估员培训考核机制。强化评估机构的行业管理，引导和培育社会化评估机构有序规范发展。推动老年照护统一需求评估质控中心建设，加强对各类评估机构的质量控制，确保评估质量。（市医保局、市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

19.加强长期护理保险服务监管。简化定点护理服务机构的审批流程，各部门按职责加强对定点护理服务机构的监管。建立健全护理服务标准及质量评价标准，加强质量控制，提升服务水平。（市医保局、市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

（六）加强安宁疗护服务，倡导普及人文关怀

20.完善安宁疗护工作机制。全面推广机构、社区与居家相衔接的安宁疗护服务，建立以社区卫生服务中心为重点，机构和居家服务相结合的安宁疗护服务网络，建立各类提供安宁疗护服务机构间分工明确、协作紧密、流程清晰、转介顺畅的服务运行机制。完善落实安宁疗护工作规范、标准。保障药品配备并确保合理使用。严格按照国家相关标准规范安宁疗护服务各项收费。（市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）

21.提升安宁疗护服务能力。将安宁疗护服务统筹纳入居民全程健康管理，提升服务能力，改善临终患者生存质量，提升临终患者生命尊严。推进区级安宁疗护中心建设，发挥辖区内安宁疗护服务、技术和资源引领作用。鼓励各级医院、护理院、门诊部、诊所、护理站、养老机构设置的医疗机构等开展安宁疗护服务。开展安宁疗护机构标准化规范化建设。建立市、区两级安宁疗护质控与监管机制。发挥区域性医疗中心对区内安宁疗护服务提供技术支撑的作用。加强安宁疗护学术与科研水平。探索建立上海市安宁疗护协会。发挥中医药特色优势，培育并试点推广一批针对终末期患者常见症状的安宁疗护中医药适宜技术。到2020年，各社区卫生服务中心均提供机构或居家安宁疗护服务。（市卫生健康委、市民政局、市财政局、市中医药管理局、各区人民政府按职责分工负责）

22.加强安宁疗护人文关怀。普及安宁疗护文化理念，营造全社会广泛关注和支持安宁疗护服务的良好氛围。为临终的老年患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀服务，控制痛苦和不适症状，以提高生命质量，帮助老年人舒适、安详、有尊严地离世。通过为老年人提供心理支持，与患者建立信任关系，引导老年患者正确面对死亡，接受疾病状况，帮助其应对情绪反应。鼓励家属与老年患者的亲情陪伴和沟通，缓解患者对死亡的恐惧、顾虑和担忧，满足老年患者心灵需求，尊重其宗教信仰。（市卫生健康委负责）

三、保障措施

（一）强化组织领导

各区、各有关部门要高度重视老年健康服务体系建设，将其纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署。建立部门协同工作机制，强化综合监管，加强信息共享，整合优化各部门资源，发挥政策协同作用。

（二）强化政策支持

将老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护机构等作为卫生规划的重点，加强建设力度。鼓励公立医疗卫生机构、公立养老机构及社会力量举办老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护机构。在土地供应、政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以政策支持。鼓励发展老年健康服务产业。

（三）强化信息支撑

推动老年智慧健康服务能力建设，建立老年健康服务信息管理平台，整合相关信息数据，开展动态监测和智能评估，定期发布评估报告；积极探索“互联网+护理”“互联网+医疗”“互联网+家庭医生”等服务模式；充分利用人工智能等技术，研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时健康监测等信息化服务，为做好老年健康服务提供信息支持。建立多部门信息共享和安全保护机制。

（四）强化学科发展

推进老年医学研究机构建设，打造高水平的技术创新与成果转化基地。加强老年健康相关科学研究，通过各级财政科技计划支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发。加强老年健康相关适宜技术研发与推广。引导普通高校和职业院校开设与老年人有关的临床、药学、护理、康复、心理等专业和课程，开展学历教育。

（五）强化队伍建设

加强老年健康服务人才培养，支持开展老年健康服务相关从业人员的继续教育，加强老年健康促进、老年医学及其相关专业人员培训，建立培训机制，建设培训基地，提高相关人员的服务能力和水平。扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。完善老年健康相关职业资格认证制度和以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽职业发展前景。

（六）推动长三角一体化发展

加强长三角区域老年健康服务政策联动和规划衔接，推进老年健康服务标准统一、资源共享，加强人才交流、资质互认，完善跨区域协同监管机制，探索建立信用信息互通共享机制，共同促进老年健康服务水平提升，共同应对人口老龄化。

 上海市卫生健康委员会

上海市发展和改革委员会

上海市教育委员会

上海市民政局

上海市财政局

上海市人力资源和社会保障局

 上海市医疗保障局

上海市中医药管理局

2020年9月22日

（上海卫健委.关于建立和完善本市老年健康服务体系的实施意见.2020-10-12）  

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